1. PEŁNA NAZWA ORGANIZACJI :

NR KRS:

2. SIEDZIBA :

3. KOMUNIKACJA (tel.; fax) :

4. E-MAIL :

5. INTERNET (WWW) :

6. DATA UZYSKANIA STATUSU ORGANIZACJI POŻYTKU PUBLICZNEGO :

7. NAZWA BANKU I NUMER KONTA :

Bank:

Nr konta:

Ewentualne konieczne dopiski na przelewie:

8. ZWIĘZŁY OPIS DZIAŁALNOŚCI :

NINIEJSZYM WYRAŻAM ZGODĘ NA WYKORZYSTYWANIE (PRZETWARZANIE, PUBLIKOWANIE, UDOSTĘPNIANIE) ZAMIESZCZONYCH W ANKIECIE INFORMACJI W RAMACH PROWADZONEJ PRZEZ BIURO DS. ORGANIZACJI POZARZĄDOWYCH BAZY DANYCH O ORGANIZACJACH POZARZĄDOWYCH, DZIAŁAJĄCYCH NA TERENIE MIASTA SZCZECINA, A TAKŻE W CELU WYKORZYSTANIA POWYŻSZYCH DANYCH DO PROMOWANIA PRZEZ MIASTO SZCZECIN ORGANIZACJI POŻYTKU PUBLICZNEGO.

Nazwisko i funkcja osoby wypełniającej: