Zarządzenia Prezydenta Miasta Szczecin z 2020 r.

ZARZADZENIE NR  30/20

PREZYDENTA MIASTA SZCZECIN

z dnia 20 stycznia 2020 r.

 

 

w sprawie wzorów  formularzy oświadczeń i wniosków związanych ze świadczeniem pieniężnym

„Bon opiekuńczy”

Na podstawie art. 30 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym
(Dz. U. z 2019 r. poz. 506, 1309, 1571, 1696 i 1815) i § 4 ust. 6 Szczegółowych zasad przyznawania oraz wysokości świadczenia „Bon opiekuńczy” dla rodzin z dziećmi w wieku do lat 3, stanowiących Załącznik do Uchwały Nr XI/207/15 Rady Miasta Szczecin z dnia 8 września 2015 r. w sprawie wprowadzenia świadczenia pieniężnego „Bon opiekuńczy” dla rodzin z dziećmi w wieku do lat 3 (Dz. Urz. Woj. Zachodniopomorskiego z 2015 r. poz 3798, z 2018 r. poz 1906 i 4477 oraz z 2019 r. poz 5149 i 2020 r. poz 32), zarządzam, co następuje: 

 

§ 1. Ustalam wzory formularza wniosku oraz oświadczeń związanych ze świadczeniem pieniężnym „Bon opiekuńczy”, zwanym dalej Bonem Opiekuńczym:

 

1) Wzór wniosku o przyznanie Bonu Opiekuńczego, w brzmieniu stanowiącym Załącznik Nr 1 do niniejszego Zarządzenia;

 

2) Wzór oświadczenia wnioskodawcy, w brzmieniu stanowiącym Załącznik Nr 2 do niniejszego Zarządzenia:

a) o rozliczaniu podatku dochodowego we właściwym terytorialnie dla Gminy Miasto Szczecin Urzędzie Skarbowym osiągniętego w roku kalendarzowym poprzedzającym okres, na który przyznawany jest Bon Opiekuńczy,

b) potwierdzającego, że dziecko, na które częściowe pokrycie kosztów zapewnienia opieki będzie przyznany Bon Opiekuńczy nie będzie w okresie pobierania tego świadczenia oczekiwać na miejsce w żłobkach prowadzonych przez Gminę Miasto Szczecin i nie zostanie umieszczone w takim żłobku lub niepublicznym żłobku, klubie dziecięcym lub pod opieką dziennego opiekuna, w ramach miejsc o obniżonej odpłatności w związku z dofinansowaniem z budżetu Gminy Miasto Szczecin,

c) o braku możliwości skorzystania z refundacji kosztów opieki nad dzieckiem na podstawie art. 61 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2019 r. 1482, 1622, 1818, 2473),

d) o nie korzystaniu z refundacji kosztów opieki nad dzieckiem z innych źródeł niż wskazane
w lit. c,

e) o przeszkodach w objęciu dziecka wychowaniem przedszkolnym;

 

3) Wzór oświadczenia osoby pełniącej funkcję rodziny zastępczej spokrewnionej lub rodziny zastępczej niezawodowej o wysokości otrzymywanych świadczeń na pokrycie kosztów utrzymania dziecka/dzieci w roku kalendarzowym poprzedzającym okres na który przyznawany jest Bon Opiekuńczy, w brzmieniu stanowiącym Załącznik Nr 3 do niniejszego Zarządzenia;

 

4) Wzór oświadczenia członka rodziny o dochodzie podlegającym opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w art. 27, 30b, 30c i 30e ustawy
z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1387, 1394, 1495,1622, 1649, 1655, 1726, 1798, 1818, 1834, 1835, 1978, 2020, 2166, 2200, 2473) osiągniętym w roku kalendarzowym poprzedzającym okres, na który przyznawany jest Bon Opiekuńczy, w brzmieniu stanowiącym Załącznik Nr 4 do niniejszego Zarządzenia;

 

5) Wzór oświadczenia członka rodziny o dochodzie niepodlegającym opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych osiągniętym w roku kalendarzowym poprzedzającym okres na który przyznawany jest Bon Opiekuńczy, w brzmieniu stanowiącym Załącznik Nr 5 do niniejszego Zarządzenia;

 

6) Wzór oświadczenia członka rodziny o wysokości składek na ubezpieczenie zdrowotne
w roku kalendarzowym poprzedzającym okres, na który przyznawany jest Bon Opiekuńczy, w brzmieniu stanowiącym Załącznik Nr 6 do niniejszego Zarządzenia;

 

7) Wzór oświadczenia członka rodziny zawierającego informację o nieotrzymywaniu alimentów na dziecko/dzieci wskazane we wniosku o przyznanie Bonu Opiekuńczego,
w brzmieniu stanowiącym Załącznik Nr 7 do niniejszego Zarządzenia;

 

8) Wzór oświadczenia o liczbie miesięcy osiągania dochodu przez członka rodziny lub osobę samotnie wychowującą dziecko – w przypadku uzyskania dochodu w roku kalendarzowym poprzedzającym okres, na który zostanie przyznany Bon Opiekuńczy, jeżeli dochód ten jest uzyskiwany w dniu ustalania prawa do ww. świadczenia, w brzmieniu stanowiącym Załącznik Nr 8 do niniejszego Zarządzenia,

 

9) Wzór oświadczenia rodzica, w brzmieniu stanowiącym Załącznik Nr 9 do niniejszego Zarządzenia:

a) o zobowiązaniu do niezwłocznego poinformowania Szczecińskiego Centrum Świadczeń
o wystąpieniu zmian w liczbie członków rodziny, uzyskaniu dochodu, o zaprzestaniu lub
o zmianie sposobu sprawowania opieki nad dzieckiem, zmianie podmiotu sprawującego opiekę nad dzieckiem lub innych zmianach mających wpływ na przysługiwanie prawa do Bonu Opiekuńczego,

b) o wyrażeniu zgody na sprawowanie przez Szczecińskie Centrum Świadczeń kontroli
w zakresie spełniania warunków określonych w § 2 Załącznika do uchwały Nr XI/207/15 Rady Miasta Szczecin z dnia 8 września 2015 r. w sprawie zmiany uchwały dotyczącej wprowadzenia świadczenia pieniężnego „Bon opiekuńczy” dla rodzin z dziećmi w wieku
do lat 3 (Dz. Urz. Woj. Zachodniopomorskiego z 2015 r. poz 3798, z 2018 r. poz 1906 i 4477 oraz z 2019 r. poz 5149 i 2020 r. poz 32)oraz zgodności wykorzystania Bonu Opiekuńczego z powyższą uchwałą, pod rygorem wstrzymania prawa do Bonu Opiekuńczego w razie odmowy poddania się tej kontroli.

 

§ 2. Wykonanie zarządzenia powierza się Dyrektorowi Szczecińskiego Centrum Świadczeń
w Szczecinie.

 

§ 3.  Nadzór nad realizacją zarządzenia powierza się Zastępcy Prezydenta Miasta
ds. społecznych.

 

§ 4.  Traci moc Zarządzenie Nr 451/18 Prezydenta Miasta Szczecin z dnia 18 października 2018 r. w sprawie wzorów formularza wniosku oraz oświadczeń związanych ze świadczeniem pieniężnym "Bon opiekuńczy".

 

§ 5.  Zarządzenie wchodzi w życie z dniem podpisania.

 

 

                                                                                                          Prezydent Miasta

 

                                                                                                              Piotr Krzystek