Zarządzenia Prezydenta Miasta Szczecin z 2018 r.

ZARZĄDZENIE NR 451/18
PREZYDENTA MIASTA SZCZECIN
z dnia 18 października 2018 r.

w sprawie wzorów formularza wniosku oraz oświadczeń związanych ze świadczeniem
pieniężnym "Bon opiekuńczy"

Na podstawie art. 30 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2018 r. poz. 994, 1000, 1349 i 1432) i § 4 ust. 6 Szczegółowych zasad przyznawania i wysokości świadczenia „Bon opiekuńczy” dla rodzin z dziećmi w wieku do lat 3, stanowiących Załącznik do Uchwały Nr XLIV/1288/18 Rady Miasta Szczecin z dnia 11 września 2018 r. w sprawie zmiany uchwały dotyczącej wprowadzenia świadczenia pieniężnego „Bon opiekuńczy” dla rodzin z dziećmi w wieku do lat 3 (Dz. Urz. Woj. Zachodniopomorskiego z 2018 r. poz. 4477), zarządzam, co następuje:

§ 1. Ustalam wzory formularza wniosku oraz oświadczeń związanych ze świadczeniem pieniężnym „Bon opiekuńczy”, zwanym dalej Bonem Opiekuńczym:
1) Wzór wniosku o przyznanie Bonu Opiekuńczego, w brzmieniu stanowiącym Załącznik Nr 1 do niniejszego Zarządzenia;
2) Wzór oświadczenia wnioskodawcy, w brzmieniu stanowiącym Załącznik Nr 2 do niniejszego Zarządzenia:
a) o rozliczaniu podatku dochodowego we właściwym terytorialnie dla Gminy Miasto Szczecin Urzędzie Skarbowym osiągniętego w roku kalendarzowym poprzedzającym okres, na który przyznawany jest Bon Opiekuńczy,
b) potwierdzającego, że dziecko, na które częściowe pokrycie kosztów zapewnienia opieki będzie przyznany Bon Opiekuńczy nie będzie w okresie pobierania tego świadczenia oczekiwać na miejsce w żłobkach prowadzonych przez Gminę Miasto Szczecin i nie zostanie umieszczone w takim żłobku lub w niepublicznym żłobku, klubie dziecięcym lub pod opieką dziennego opiekuna, w ramach miejsc o obniżonej odpłatności w związku z dofinansowaniem z budżetu Gminy Miasto Szczecin,
c) o braku możliwości skorzystania z refundacji kosztów opieki nad dzieckiem na podstawie art. 61 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2018 r. poz. 1265, 1544,1629 i 1669),
d) o nie korzystaniu z refundacji kosztów opieki nad dzieckiem z innych źródeł niż wskazane w lit. c,
e) o przeszkodach w objęciu dziecka wychowaniem przedszkolnym;
3) Wzór oświadczenia osoby pełniącej funkcję rodziny zastępczej spokrewnionej lub rodziny zastępczej niezawodowej o wysokości otrzymywanych świadczeń na pokrycie kosztów utrzymania dziecka/dzieci w roku kalendarzowym poprzedzającym okres na który przyznawany jest Bon Opiekuńczy,
w brzmieniu stanowiącym Załącznik Nr 3 do niniejszego Zarządzenia;
4) Wzór oświadczenia członka rodziny o dochodzie podlegającym opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w art. 27, 30b, 30c i 30e ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz. U. z 2018 r. poz. 1509, 1540, 1552, 1629, 1669
i 1693) osiągniętym w roku kalendarzowym poprzedzającym okres, na który przyznawany jest Bon Opiekuńczy, w brzmieniu stanowiącym Załącznik Nr 4 do niniejszego Zarządzenia;
5) Wzór oświadczenia członka rodziny o dochodzie niepodlegającym opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych osiągniętym w roku kalendarzowym poprzedzającym okres na który przyznawany jest Bon Opiekuńczy, w brzmieniu stanowiącym Załącznik Nr 5 do niniejszego Zarządzenia;
6) Wzór oświadczenia członka rodziny zawierającego informację o wysokości składek na ubezpieczenie zdrowotne w roku kalendarzowym poprzedzającym okres, na który przyznawany jest Bon Opiekuńczy, w brzmieniu stanowiącym Załącznik Nr 6 do niniejszego Zarządzenia;
7) Wzór oświadczenia członka rodziny zawierającego informację o nieotrzymywaniu alimentów na dziecko/dzieci wskazane we wniosku o przyznanie Bonu Opiekuńczego, w brzmieniu stanowiącym Załącznik Nr 7 do niniejszego Zarządzenia;
8) Wzór oświadczenia rodzica, w brzmieniu stanowiącym Załącznik Nr 8 do niniejszego Zarządzenia:
a) o zobowiązaniu do niezwłocznego poinformowania Szczecińskiego Centrum Świadczeń o wystąpieniu zmian w liczbie członków rodziny, uzyskaniu dochodu, o zaprzestaniu lub o zmianie sposobu sprawowania opieki nad dzieckiem, zmianie podmiotu sprawującego opiekę nad dzieckiem lub innych zmianach mających wpływ na przysługiwanie prawa do Bonu Opiekuńczego,
b) o wyrażeniu zgody na sprawowanie przez Szczecińskie Centrum Świadczeń kontroli w zakresie spełniania warunków określonych w § 2 Załącznika do uchwały Nr XLIV/1288/18 Rady Miasta Szczecin z dnia 11września 2018 r. w sprawie zmiany uchwały dotyczącej wprowadzenia świadczenia pieniężnego „Bon opiekuńczy” dla rodzin z dziećmi w wieku do lat 3 (Dz. Urz. Woj. Zachodniopomorskiego z 2018 r. poz. 4477) oraz zgodności wykorzystania Bonu Opiekuńczego z powyższą uchwałą, pod rygorem wstrzymania prawa do Bonu Opiekuńczego w razie odmowy poddania się tej kontroli.

§ 2. Wykonanie zarządzenia powierza się Dyrektorowi Szczecińskiego Centrum Świadczeń w Szczecinie.

§ 3. Nadzór nad realizacją zarządzenia powierza się Zastępcy Prezydenta Miasta
ds. społecznych.

§ 4. Traci moc Zarządzenie Nr 436/15 Prezydenta Miasta Szczecin z dnia 4 grudnia 2015 r. w sprawie wzorów formularzy oświadczeń i wniosków związanych ze świadczeniem pieniężnym "Bon opiekuńczy".

§ 5. Zarządzenie wchodzi w życie z dniem 20 października 2018 r.

                                                                                                                                                                             Prezydent Miasta
                                                                                                                                                                                Piotr Krzystek