Załącznik nr 2
												do regulaminu ZFŚS													w Urzędzie Miasta Szczecin

WNIOSEK
O DOFINANSOWANIE DO WCZASÓW ZORGANIZOWANYCH
/INDYWIDUALNYCH/SANATORIUM/WYCIECZKI

Wypełnia wnioskodawca	
Nazwisko i imię wnioskodawcy .................................................................................................................................................................
zamieszkałego(ej) w ................................................................. ul. .......................................................................................... nr .................
pracownika (nazwa wydziału) .................................................................................................. tel. służbowy .................................................
oraz dla członków rodziny:	
	Lp	Nazwisko i imię	Stopień pokrewieństwa	Data urodzenia	

do miejscowości .................................................................................... w okresie ........................................................................................

Oświadczam, że dochód mojej rodziny wynosi* ...................................................................
ilość członków rodziny ..............................................
dochód przypadający na 1 osobę w rodzinie wynosi ............................................................
w Urzędzie Miasta  pracuję od ...............................................................................................................
zatrudniona (y) na czas nieokreślony, określony**
współmałżonek pracuje tak/nie**
                                                                                                                                             ..............................................................................
                                                                                                                              (podpis wnioskodawcy)

*     średni dochód brutto z ostatnich 3 m-cy poprzedzających m-c złożenia wniosku
**   niewłaściwe skreślić	
Wypełnia prac. ds. kadr            w wydziale	
Urlop wypoczynkowy zatwierdzono w dniach od .................................................... do ..................................................

                                                                                                                                              ..........................................................................................
                                                                                                                     (podpis pracownika ds. kadr w wydziale)	
Wypełnia komórka socjalna		MAX   kwota dofinansowania	Koszt wypoczynku	%   dofinans.	Kwota dofinans.	Podatek	Do wypłaty	
	Pracownik UM

.............................................							
	Dzieci prac. UM

1. ........................................							

2. ........................................							
	
3. ........................................							
	Współmałżonek

..............................................							
	RAZEM							

.............................................................................................
                (podpis naliczającego)