Biuro Doradztwa i Pośrednictwa	
	Ubezpieczeniowego Maria Niewęgłowska	
……………………………………….	ul. Piastów 73/3, 70-330 Szczecin	
pieczęć zgłaszającego	fax 433-93-01, tel. 433-93-44	
	e-mail broker@szczecin.home.pl	

ZGŁOSZENIE SZKODY

1.	Nazwa, adres i nr telefonu poszkodowanego: ................................................................................................................................................................................................
2.	Nazwisko i nr telefonu osoby do kontaktu w celu umówienia terminu lustracji: ................................................................................................................................................................................................
3.	Miejsce powstania szkody::...............................................................................................................................................
4.	Numer polisy: ......................................................................................................................................................................
5.	Data powstania szkody:...........................................................................................................
6.	Rodzaj szkody (*niepotrzebne skreślić):
a)	Kradzież z włamaniem i rabunek
b)	Sprzęt elektroniczny od wszystkich ryzyk 
c)	Dewastacja
d)	Ogień, zalanie i inne zdarzenia losowe
e)	Odpowiedzialność cywilna
7.	Krótki opis szkody (majątkowej, osobowej): .....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
8.	Rodzaj utraconego /uszkodzonego mienia: :...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
9.	Rodzaj uszkodzonych zabezpieczeń:................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
10.	Przypuszczalna wysokość szkody:....................................................................................................................................
11.	Czy z danej polisy była już zgłoszona szkoda? ..............................................................................................................
12.	Czy powiadomiono Policję?...............................................................................................................................................
13.	Uwagi ....................................................................................................................................................................................
14.	(Wypełnić w przypadku szkody zgłaszanej z polisy odpowiedzialności cywilnej - niepotrzebne skreślić).
Zgłaszający (	przyjmuje / nie przyjmuje) odpowiedzialność (ci) za zaistniałe zdarzenie i (wyraża zgodę 	– nie wyraża zgody	) na likwidację szkody z polisy odpowiedzialności cywilnej Gminy Miasta Szczecin. 

……………………………..					………………………………………….…
	miejscowość i data							podpis i pieczęć zgłaszającego