Załącznik Nr 4
do Zarządzenia Nr 161/07
Prezydenta Miasta Szczecin 
z dnia 2 kwietnia 2007 r.

...............................................	.........			Szczecin, dnia ...........................................
     imię i nazwisko najemcy (najemców)

........................................................			Urząd Miasta Szczecin
                adres zamieszkania				Wydział Mieszkalnictwa i Lokali  Użytkowych							             za pośrednictwem
........................................................			....................................................................
           nr dowodu osobistego				(nazwa Zarządcy lokalu)
	(dowodów osobistych)				.................................................................................
.........................................................
                      stan cywilny					..................................................................................
telefon kontaktowy:.....................................							

W N I O S E K
O SPRZEDAŻ LOKALU UŻYTKOWEGO

Na podstawie Uchwały Nr XVI/316/04 Rady Miasta Szczecina z dnia 16lutego 2004 r. w sprawie prywatyzacji gminnych lokali mieszkalnych, użytkowych i garaży stanowiących własność Gminy Miasto Szczecin (Dz.Urz. Woj. Zachodniopom. Nr 18, poz. 342 ze zmianami).
wnioskuję (-my) o

sprzedaż na moją (naszą) rzecz lokalu użytkowego oznaczonego jako............położonego w domu nr................ przy ul.......................................................................................w Szczecinie.
Opisany wyżej lokal zajmuję na podstawie niżej wskazanego dokumentu i co najmniej od trzech miesięcy prowadzę w nim działalność gospodarczą
.......................................................................................................................................................
 nazwa dokumentu stanowiącego podstawę do zajmowania lokalu (umowa najmu, decyzja itp..... z dnia .........

.....................................................................................................................................................................................

Uwagi:................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Załącznik: 
Dokument uprawniający do zajmowania lokalu.
........................................................
podpis najemcy (–ów)