Załącznik nr 1
												do regulaminu ZFŚS													w Urzędzie Miasta Szczecin

WNIOSEK
O DOFINANSOWANIE DO KOLONII, OBOZÓW I ZIMOWISK

Wypełnia wnioskodawca	
Nazwisko i imię wnioskodawcy ..............................................................................................................................................................
zamieszkałego(ej) w ................................................................. ul. ........................................................................................ nr ................
pracownika (nazwa wydziału) .................................................................................................................................................................................       tel. służbowy .................................................
dla:	
	Lp	Nazwisko i imię	Stopień pokrewieństwa	Data urodzenia	

do miejscowości ................................................................................................................................................                                      w okresie ................................................................................................................................................................. 
Oświadczam, że dochód mojej rodziny wynosi* ...................................................................
ilość członków rodziny ..............................................
dochód przypadający na 1 osobę w rodzinie wynosi ............................................................
w Urzędzie Miasta pracuję od .................................................................................................................
zatrudniona (y) na czas nieokreślony, określony**

                                                                                                                                             ..............................................................................
                                                                                                                              (podpis wnioskodawcy)

*     średni dochód brutto z ostatnich 3 m-cy poprzedzających m-c złożenia wniosku
**   niewłaściwe skreślić
	
Wypełnia komórka socjalna	Imię dziecka	Koszt wypoczynku	MAX kwota dofinansowania	% 
dofinans.	Kwota dofinans.	Podatek	Do wypłaty	
	1.

..........................................							
	2.

..........................................							
	3.

..........................................							
	RAZEM							

.............................................................................................
                (podpis naliczającego)