Załącznik nr 3 
do Zarządzenia Nr 557/08
								Prezydenta Miasta Szczecin 
z dnia 12 grudnia 2008

............................................................................
Nazwa zakładu pracy i komórki organizacyjnej

Spis zdawczo-odbiorczy akt nr .............

Lp.	
Znak
teczki	Tytuł teczki lub tomu
	
Daty skrajne
od-do	
Kat.
akt	
Liczba
teczek	Miejsce
przechowywania
akt w
archiwum
zakładowym	Data
zniszczenia
lub
przekazania
do archiwum	
1	2	3	4	5	6	7	8	
								
Rubryki 7 i 8 wypełnia archiwum zakładowe lub składnica akt

Wzór Pu-A-30