Oddział Zachodniopomorski	
	TUiR „WARTA” S.A. w Szczecinie	
	Wydział Likwidacji Szkód z Ubezpieczeń Korporacyjnych	
…………………………………………	ul. Dworcowa 1A, 70-952 Szczecin	
pieczęć zgłaszającego	fax nr 091 814 06 12	

ZGŁOSZENIE SZKODY
Ubezpieczenie szyb i innych przedmiotów od stłuczenia

1
	Nazwa i adres poszkodowanego

	
2	Przyczyna szkody

2	Opis uszkodzonych przedmiotów

3	Rodzaj szkła

4	Wymiary szyb

5	Planowany termin i sposób 
usunięcia szkody		
6	Przypuszczalna wysokość szkody oszacowana  przez poszkodowanego		
7	Ewentualny sprawca szkody
(nazwisko, adres)		
8	Czy powiadomiono Policję ?		

.....................................................................................
podpis Dyrektora jednostki organizacyjnej

	Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez TUiR „WARTA” S.A. podanych przeze mnie dobrowolnie moich danych osobowych, w celu i w zakresie zgodnym z obszarem działalności statutowej TUiR „WARTA” S.A.* Wyrażam zgodę na przesyłanie mi materiałów promocyjnych i reklamowych TUiR WARTA S.A.  oraz podmiotów z nim współpracujących* Podanie danych jest dobrowolne. TUiR „WARTA” S.A. z siedzibą w Warszawie przy ul. Chmielnej 85/87, jako administrator danych, informuje Pana / Panią o prawie do wglądu oraz poprawiania swoich danych osobowych, przetwarzanych w celach ubezpieczeniowych.
 *skreślić w przypadku braku zgody – jej brak nie ogranicza prawa do przetwarzania danych osobowych w ramach postępowania szkodowego.

.........................................................				............................................................
miejscowość i data							 podpis