Załącznik nr 3
												do regulaminu ZFŚS													w Urzędzie Miasta Szczecin

WNIOSEK
O DOFINANSOWANIE DO ZAJĘĆ SPORTOWYCH

Wypełnia wnioskodawca	
Nazwisko i imię wnioskodawcy ..............................................................................................................................................................
zamieszkałego(ej) w ................................................................. ul. ........................................................................................ nr ................
pracownika (nazwa wydziału) ..................................................................................................................................................................................       tel. służbowy .................................................

Oświadczam, że dochód mojej rodziny wynosi* ...................................................................
ilość członków rodziny ..............................................
dochód przypadający na 1 osobę w rodzinie wynosi ............................................................
w Urzędzie Miasta  pracuję od ...............................................................................................................
zatrudniona (y) na czas nieokreślony, określony**

                                                                                                                                             ..............................................................................
                                                                                                                              (podpis wnioskodawcy)

*     średni dochód brutto z ostatnich 3 m-cy poprzedzających m-c złożenia wniosku
**   niewłaściwe skreślić	
Wypełnia komórka socjalna		MAX   kwota dofinansowania	Koszt wypoczynku	%   dofinans.	Kwota dofinans.	Podatek	Do wypłaty	
	Pracownik UM

.............................................							

.............................................................................................
                (podpis naliczającego)