Załącznik Nr 9
do Zarządzenia Nr 161/07
Prezydenta Miasta Szczecin 
z dnia  2 kwietnia 2007 r.

...............................................	.........			Szczecin, dnia ...........................................
     imię i nazwisko najemcy (najemców)

........................................................			
                adres zamieszkania									
........................................................
           seria i nr dowodu osobistego
	(dowodów osobistych)
.........................................................
                      stan cywilny
							Urząd Miasta Szczecin
							Wydział Mieszkalnictwa i Lokali Użytkowych							 pl. Armii Krajowej 1
							          70-456 Szczecin

O Ś W I A D C Z E N I E

Oświadczam, że zapoznałem (-am) się z ciążącymi na dotychczasowym właścicielu Gminie Miasto Szczecin zobowiązaniami,  wynikającymi z wcześniej podjętych i aktualnie obowiązujących uchwał wspólnoty mieszkaniowej budynku przy ul....................................................................................................................................................
(podać adres nieruchomości, w  której położony jest dany lokal)
.....................................................................................................................................................................................

........................................................
(podpis najemcy)