Załącznik nr 5
           		do regulaminu ZFŚS
           		w Urzędzie Miasta szczecin

Szczecin, dnia .................................

OŚWIADCZENIE
o dochodach rodziny

Imię i nazwisko wnioskodawcy ..................................................................................................
pracownik / emeryt UM * ..................................................   nr telefonu .....................................
					/ nazwa wydziału/				/ służbowy / domowy /*

oświadczam, że:
1.	średni dochód mojej rodziny z ostatnich 3 m-cy brutto wynosi: ............................ zł/ m-c
2.	ilość członków rodziny: .......................................................................................................
3.	średni dochód na 1 osobę w rodzinie brutto wynosi: ............................................ zł / m-c
4.	w Urzędzie Miasta pracuję od ..............................................................................................
5.	zatrudniona / y  na czas nieokreślony, określony, próbny*

Potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość wyżej przedstawionych danych, świadomy utraty prawa do świadczenia z Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych w razie podania nieprawdziwego oświadczenia o dochodach rodziny ( § 11  ust.3 Regulaminu ZFŚS).

							...............................................................
								/ podpis wnioskodawcy/ 

* niewłaściwe skreślić