Szczecin, dn. ……………………
………………………………………				
pieczęć komórki merytorycznej
				
Biuro ds. Zamówień Publicznych
	w miejscu

Wniosek o przeprowadzenie procedury udzielenia  zamówienia publicznego na:
……………………………………………………………………………………………….…
……………………………………………………………………………………………….…

1.	Oznaczenie przedmiotu zamówienia według Wspólnego Słownika Zamówień (CPV):
słownictwo główne	
główny przedmiot:	|_|_|.|_|_|.|_| |.|_|_|-|_|   

2.	Wartość zamówienia (bez podatku VAT) : ………………………………………………...
słownie złotych : ……………………………………………………………………………
	w tym:
	wartość zamówień uzupełniających -jeśli przewidujemy (bez podatku VAT)
 słownie złotych: 	………………….….
stawka podatku VAT …………….. kwota podatku VAT (PLN) ……………………….…

3.	Kwota przeznaczona na sfinansowanie zamówienia:
………………………………………………………………………………………………

4.	Data, imię i nazwisko osoby dokonującej ustalenia wartości zamówienia oraz wskazanie sposobu ustalenia wartości zamówienia:
………………………………………………………………………………………………

5.	Proponowany tryb udzielenia zamówienia:
w przypadku trybu innego niż przetarg nieograniczony lub ograniczony należy podać uzasadnienie wyboru trybu zawierające podstawę faktyczną i prawną
………………………………………………………………………………………..……
……………………………………………………………………………………..………
………………………………………………………………………………………..……

6.	Czy dopuszcza się składanie ofert częściowych:				TAK / NIE *
jeśli TAK należy opisać i podać wartość każdej z części
............................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………

7.	Czy zamówienie dotyczy projektu/programu finansowanego z UE: 		TAK / NIE *
jeśli TAK należy podać nazwę projektu/programu:
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….

8.	Czy zamówienie zostało ujęte w planie zam. publicznych dla danego roku:	TAK / NIE *

9.	Termin wykonania zamówienia:
……………………………………………………………………………………………..

10.	Czy wymagane jest wadium: 							TAK / NIE *
Kwota wadium: ……………………………………………………………………………….
Jeśli zamówienie udzielane jest w częściach należy podać kwotę wadium dla każdej z części zamówienia:
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….

11.	Czy wymagane jest zabezpieczenie należytego wykonania umowy: 		TAK / NIE *
Wysokość zabezpieczenia (w %): ……………………………………………………….…...	
12.	Propozycje kryteriów oceny ofert:

Lp.	Opis kryteriów	Waga (%)	Sposób oceny	

				

13.	Propozycje dodatkowych warunków udziału w postępowaniu:
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
14.	Opis sposobu obliczenia ceny oferty
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
15.	Propozycję składu komisji:
Zastępca przewodniczącego	……………………………………………….………………..
Członkowie:
1.	………………………………………………………………………………….…………….
2.	………………………………………………………………………………….…………….

16.	Wykaz załączników do wniosku, wymaganych zgodnie z § 7 ust. 4	Załącznika Nr 1 do Zarządzenia Nr 235/08 Prezydenta Miasta Szczecin z dnia 29 maja 2008 r. w sprawie zasad wykonywania w Urzędzie Miasta Szczecin i jednostkach organizacyjnych Gminy Miasto Szczecin ustawy prawo zamówień publicznych oraz Regulaminu Pracy Komisji Przetargowej Urzędu Miasta Szczecin:
1.	………………………………………………………………………………………..……
2.	……………………………………………………………………………………..………
3.	…………………………………………………………………………………….….……
4.	………………………………………………………………………………………..……

							……………………………………………….							(data, podpis z pieczątką imienną dyrektora
komórki merytorycznej)

Wypełnia BZP:

1.	Wniosek wpłynął w dniu …………………………………………………………………………………….…………….
2.	Uwagi …………………………………………………………………………………..………
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………..
(podpis pracownika BZP weryfikującego wniosek)

* - niepotrzebne skreślić