Biuro Doradztwa i Pośrednictwa	
	Ubezpieczeniowego Maria Niewęgłowska	
……………………………………….	ul. Piastów 73/3, 70-330 Szczecin	
pieczęć zgłaszającego	fax 433-93-01, tel. 433-93-44	
	e-mail broker@szczecin.home.pl	

WSTĘPNE ZGŁOSZENIE SZKODY KOMUNIKACYJNEJ
Zgłaszający	:	 	
Poszkodowany	:		
Rodzaj ubezpieczenia
- OC – dane sprawcy
*Imię, nazwisko, adres zamieszkania

*Nr polisy OC i nazwa zakładu ubezpieczeń	

:	
	
- AC – nr polisy	:		
- NNW – nr polisy	:		
Dane uszkodzonego pojazdu	:	Marka………………….., nr rej.  …………………	
Data zdarzenia	:	…../………/200..r., godz. ….:….	
Miejsce zdarzenia	:		
Przyczyna szkody	:		
Miejsce aktualnego postoju pojazdu	:		
Szacunkowa wartość szkody	:		
Czy na miejscu zdarzenia była obecna Policja?	:		
Imię, nazwisko i nr tel. osoby do kontaktu	:		

		

…………………………………..		
miejscowość i data	podpis zgłaszającego

wypełnia firma ubezpieczeniowa
Numer ww. szkody	: