Załącznik Nr 3
do Zarządzenia Nr 70/09
Prezydenta Miasta Szczecin
z dnia 20 lutego 2009 r. 

WZÓR POWIADOMIENIA GŁÓWNEGO INSPEKTORA INFORMACJI FINANSOWEJ

Szczecin, dnia ...................

.......................
(Sygnatura)

							Generalny Inspektor Informacji Finansowej
							Ministerstwo Finansów
							ul. Świętokrzyska 12
							00-916 Warszawa

POWIADOMIENIE O PODEJRZENIACH WPROWADZENIA DO OBROTU FINANSOWEGO WARTOŚCI MAJĄTKOWYCH POCHODZĄCYCH Z NIELEGALNYCH LUB NIEUJAWNIONYCH  ŹRÓDEŁ

Na podstawie art. 15a ust. 1 ustawy z dnia 16 listopada 2000 r. o przeciwdziałaniu wprowadzeniu do obrotu finansowego wartości majątkowych pochodzących z nielegalnych lub nieujawnionych źródeł oraz o przeciwdziałaniu finansowaniu terroryzmu (Dz. U. z 2003 r. Nr 153, poz. 1505 ze zm.) powiadamiam, iż w trakcie czynności przeprowadzonej w związku z :

................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................

zachodzi podejrzenie wprowadzenia do obrotu finansowego wartości majątkowych pochodzących z nielegalnych – nieujawnionych* źródeł.

Opis ustaleń :
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 
................................................................................................................................................................ 

									...............................................
									(podpis osoby upoważnionej)

Załączniki :
Zgodnie z art. 15a ust. 1 pkt 2  należy dołączyć potwierdzone kopie dokumentów dotyczących transakcji, co do których zachodzi podejrzenie, że mają one związek z popełnieniem przestępstwa określonego w art. 299 kodeksu karnego oraz informacje o osobach przeprowadzających te transakcje.