Załącznik Nr 1 do Zarządzenia Nr 314/05
Prezydenta Miasta Szczecina z dnia 21 czerwca 2005r.

INFORMACJE PODSTAWOWE I ŹRÓDŁA FINANSOWANIA ZADANIA INWESTYCYJNEGO

FORMULARZ 1 	INFORMACJE PODSTAWOWE	
Symbol i numer zadania							
Wydział / jednostka wnioskująca:		
Tytuł zadania:	
	
1.  OPIS ZADANIA	
1.1  ZAKRES RZECZOWY ZADANIA INWESTYCYJNEGO – CHARAKTERYSTYKA	
Uwaga:
Należy załączyć kopię lub streszczenie (w przypadku gdy jest opracowane):
–	studium wykonalności
–	raportu oddziaływania na środowisko  	
1.2  LOKALIZACJA	
	
1.3  SCALONY HARMONOGRAM RZECZOWO – FINANSOWY 	
Lata	Zakres rzeczowy – opis fazy procesu inwestycyjnego	Ogółem wielkość nakładów
[tys. zł]	Udział środków własnych gminy [%]	
1	2	3	4	
Rok poprzedzający rok budżetowy				
Rok budżetowy				
2007 r.				
2008 r.				
2009 r.				
Po 2009 r.				
Razem nakłady planowanego zadania inwestycyjnego			
Opracował:
Telefon: 	Zatwierdził: 
Data:	

Opis interpretacji zapisów formularza 1 – Informacje podstawowe

Symbol i nr zadania

Jest to kod przynależny wnioskowanemu zadaniu (inwestycja, modernizacja, remont), który wnioskodawca nadaje we wszystkich formularzach wnioskodawca. 
Ustala się następujący zapis kodu w sześciu polach: 	
 oznaczono dziedziny programowania WPI wg niżej wymienionych oznaczeń:
O	ochrona środowiska	
KiT	komunikacja, transport	
GPiM	gospodarka mieszkaniowa	
ZiOS	zdrowie i opieka społeczna	
OiW	oświata i wychowanie		
KFiS	kultura fizyczna i sport	
KiSOZ	kultura i sztuka oraz ochrona zabytków	
GK	gospodarka komunalna	
AS	administracja samorządowa	
BPiOC	bezpieczeństwo publiczne i obrona cywilna	
P	pozostałe nie wymienione	
 rodzaj zadania: 
I    - inwestycja
R  -  remont kapitalny, modernizacja
Z   - zakup inwestycyjny 
 zakres zadaniowy:
 P  - zadanie inwestycyjne z zakresu zadań samorządowych powiatu 
 G  - zadanie inwestycyjne z zakresu zadań samorządowych gminy 
 symbol klasyfikacji budżetowej, np. Dz. 600 Transport i łączność, Dz. 900 Gospodarka komunalna i ochrona środowiska, itp.
 numer zadania WPI
 symbol i nr zadania nadany przez wydział / jednostkę wnioskującą. 
Pierwsze litery oznaczać będą wydział merytoryczny, pozostałe cyfry – numer przynależny inwestycji (trzy cyfry) łamany przez rok złożenia wniosku. O nadaniu numeru decydowałaby kolejność w rejestrze wydziału (np. WIM 024/04 – oznacza 24 zadanie inwestycyjne wnioskowane przez Wydział Inwestycji Miejskich w 2004 r.). Przyjęty symbol i numer wnioskowanej inwestycji należy konsekwentnie stosować w pozostałych formularzach WPI.
Tytuł zadania inwestycyjnego 
powinien być w miarę krótki, precyzyjny i odzwierciedlać podstawowe cechy planowanego zadania. 
Wydział/Jednostka wnioskująca
Podać nazwę wydziału merytorycznego wnioskującego zadanie inwestycyjne np. Wydział Inwestycji Miejskich. W przypadku, gdy wnioskodawcą jest jednostka współpracująca z wydziałem merytorycznym należy podać obie nazwy np. Wydział Gospodarki Komunalnej i Ochrony Środowiska/ ZWiK S.-ka z o.o. 
1. Opis zadania
1.1 Zakres rzeczowy zadania inwestycyjnego - charakterystyka
W miarę szczegółowy opis zakresu zadania inwestycyjnego z uwzględnieniem charakterystycznych parametrów technicznych (określić jakiemu celowi ma służyć, na czym polega, jakie potrzeby zaspokoi, cechy charakterystyczne, etapy realizacji, liczba osób korzystających z przedsięwzięcia, stopień zaawansowania jako procent wartości zaangażowanych środków do przewidywanej całkowitej wielkości nakładów itp.). Podać także informację o tym, czy dane zadanie było już wcześniej rozpoczęte i z jakichś powodów przerwane. 
1.2 Lokalizacja inwestycji 
Określić możliwie dokładnie lokalizację zadania inwestycyjnego. 
1.3. Scalony harmonogram rzeczowo – finansowy 
Dla poszczególnych okresów wymienionych w tabeli należy określić zakres prac wraz z całkowitymi kosztami zadnia (ogółem) i udziałem środków własnych gminy, które należy przyjąć na podstawie dokumentacji, wyników przetargu, porównań z innymi zadaniami, cen rynkowych lub zbioru jednostkowych wskaźników cenowych, itp. Wszystkie nakłady finansowe wpisywać w cenach bieżących z roku bazowego (rok wypełnienia formularza), nie należy przeliczać ich na lata późniejsze z uwzględnieniem inflacji. Określenie fazy procesu inwestycyjnego zgodnie z poniższym  zestawieniem:
•	Faza I- badania, koncepcje 
przygotowanie materiałów wyjściowych,
studium wykonalności i koncepcja programowych
wstępne uzgodnienia w zakresie dostawy i odbioru poszczególnych mediów z właścicielami mediów (dostawców wody, energii elektrycznej i cieplnej, gazu, odbiorców ścieków, itp.)
mapa geodezyjna wraz ze stanem władania 
opinie, uzgodnienia, postanowienia, decyzje 
•	Faza II - dokumentacja projektowa
projekt budowlany i wykonawczy wraz z kosztorysami i uzgodnieniami, decyzja o pozwoleniu na budowę (wystąpienie o decyzję lub jej posiadanie)
•	Faza III - realizacja zadania 
przetarg na roboty budowlane  
budowa, realizacja, montaż, rozruch, pozwolenie na użytkowanie, przekazanie do eksploatacji 

FORMULARZ 1A 	INFORMACJE PODSTAWOWE – ŹRÓDŁA FINANSOWANIA ZADANIA INWESTYCYJNEGO 
	
Symbol i numer zadania							Wydział / jednostka wnioskująca:		
Tytuł zadania:		
L.p.	Wyszczególnienie	Prognozowana   wielkość  nakładów  w   latach	Stopień pewności	
		Nakłady poniesione  do końca  roku poprzedzającego rok budżetowy	2006 r.	2007 r.	2008 r.	2009 r.		Razem w latach WPI			Lata  następne   razem	Ogółem wartość		
1	2	3	4	5	6	7		9			12	13	14	
ZADANIA  INWESTYCYJNE  O  WARTOŚCI  POWYŻEJ 1,0  MLN  ZŁOTYCH	
1.	Wolne środki własne  miasta 													
2.	Kredyty komercyjne zaciągane przez miasto 													
3.

3.1
3.2
3.3
3.4	Kredyty i pożyczki preferencyjne 
Zaciągane przez miasto:
KFM
WFOŚiGW
NFOŚiGW
INNE													
4.	Subwencje z budżetu
 Państwa 													
5.
5.1
5.2
5.3
5.4	Dotacje (granty)
PHARE
ISPA
Fundusze strukturalne
INNE													
6.	Środki podmiotów z udziałem miasta													
7.	Kredyty preferencyjne zaciągane przez podmioty z udziałem miasta (KFM, itp.)													
8.	Środki prywatnych 
Inwestorów													
9.	Fundusze wydzielone
 (gminne, powiatowe)													
10.	Razem wielkość nakładów													
Opracował:
Telefon: 	Zatwierdził: 
Data:	

FORMULARZ 1B 	INFORMACJE PODSTAWOWE – ŹRÓDŁA FINANSOWANIA ZADANIA INWESTYCYJNEGO 
	
Symbol i numer zadania							Wydział / jednostka wnioskująca:		
Tytuł zadania:		
L.p.	Wyszczególnienie	Prognozowana   wielkość  nakładów  w   latach	Stopień pewności	
		Nakłady poniesione do końca roku poprzedzającego rok budżetowy	2006 r.	2007 r.	2008 r.	2009 r.		Razem w latach WPI			Lata  następne   razem	Ogółem wartość		
1	2	3	4	5	6	7		9			12	13	14	
ZADANIA  INWESTYCYJNE  O  WARTOŚCI  DO  1,0  MLN  ZŁOTYCH	
1.	Wolne środki własne  miasta 													
2.	Kredyty komercyjne zaciągane przez miasto 													
3.

3.1
3.2
3.3
3.4	Kredyty i pożyczki preferencyjne zaciągane przez miasto:
KFM
WFOŚiGW
NFOŚiGW
INNE 													
4.	Subwencje z budżetu  Państwa 													
5.
5.1
5.2
5.3
5.4	Dotacje (granty)
PHARE
ISPA
Fundusze strukturalne
INNE													
6.	Środki podmiotów z udziałem miasta													
7.	Kredyty preferencyjne zaciągane przez podmioty z udziałem miasta (KFM, itp.)													
8.	Środki prywatnych Inwestorów													
9.	Fundusze wydzielone
 (gminne, powiatowe)													
10.	Razem  wielkość nakładów													
Opracował:
Telefon: 	Zatwierdził: 
Data:	

Opis interpretacji zapisów formularza 1A  i 1 B 
Informacje podstawowe -  źródła finansowania zadania inwestycyjnego 

1. Źródła finansowania zadania inwestycyjnego o wartości do i powyżej 1 mln  złotych. 

Należy podać wszystkie przewidywane budżetowe i pozabudżetowe źródła finansowania planowanego zadania, ze szczegółowym jego opisaniem (np. rodzaj kredytu, rodzaj funduszu itd.) w poszczególnych latach WPI oraz źródłem informacji np. harmonogram, podpisane memorandum, itp.). 
Należy także  podać informację o proponowanych źródłach finansowania po latach WPI. 
Należy również opisać stan załatwienia sprawy i stopień pewności uzyskania środków z danego źródła
•	stopień wysoki		–  podpisana umowa
•	stopień średni 		–  wystąpiono o dotację lub kredyt preferencyjny, 
•	stopień niski 		–  brak wystąpienia